Informacja o kwalifikacji i leczeniu zabiegowym raka szyjki macicy, trzonu macicy, jajnika i sromu
KWALIFIKACJA DO LECZENIA
a. Pacjent musi posiadać rozpoznanie histopatologiczne (wycinki I lub wyskrobiny z kanału).
W celu decyzji o leczeniu chirurgicznym lub o dyskwalifikacji z zabiegu (operujemy tylko do FIGO II A) chora musi mieć:
b. określony stopień zaawansowania klinicznego (badanie we wziernikach, per vaginam i per rectum)
c. MRI miednicy mniejszej z dyfuzją w celu oceny zajęcia przymacicznego
d. RTG klatki piersiowej
LECZENIE CHIRURGICZNE
Standardowe postępowanie:
Zakres leczenia operacyjnego zależy od śródoperacyjnej oceny histopatologicznej węzłów chłonnych zatem operację zaczyna się od limfadenektomii miednicznej i okołoaortalnej do poziomu tętnicy krezkowej dolnej.
BADANIE DORAŹNE JEST KLUCZOWE
Brak przerzutów w układzie chłonnym – wykonuje się radykalną histerektomię typu III (275pkt).
Obecność przerzutów w układzie chłonnym – odstępuje się od usunięcia macicy i przydatków*
Operację przeprowadzamy klasycznie poprzez laparotomię lub z zastosowaniem techniki laparoskopowej – certyfikat LIGO /Laparoscopic Institute for Gynecology and Oncology/ z San Francisco US.
Wykonujemy również jako jedyni w Polsce:
TMMR- total Mesometral Resection z leczniczą limfadenektomią miedniczną.
Operacja przeprowadzona jest zgodnie z techniką Hoeckla i zasadami chirurgii kompartmentowej. Polega na usunięciu jednorodnego ontogenetycznie kompartmentu do którego należą: macica wraz z mezometrum oraz wszystkie węzły chłonne leżące pomiędzy dolnym i górnym spotem podbrzusznym układu autonomicznego. Jest procedura zatwierdzona i promowana przez European Society of Gynecology and Oncology /ESGO/, której celem jest nie stosowanie radioterapii adiuwantowej.
Dedykowana jest młodym pacjentkom z rakiem szyjki u których ryzyko wyindukowanego nowotworu wtórnego jest znacznie większe niż ryzyko nawrotu po tak skutecznym leczeniu operacyjnym.
LECZENIE ADJUWANTOWE
Decyzja o ewentualnej radiochemioterapii pooperacyjnej powinna być oparta na GOG-score (kalkulator ryzyka nawrotu wyliczony z danych pochodzących z ostatecznego badania histopatologicznego).
a. Pacjent musi posiadać rozpoznanie histopatologiczne (wyskrobiny z kanału szyjki i jamy macicy) w którym jest określony typ histologiczny nowotworu (rak endometrialny/rak surowiczy) oraz dla raków endometrialnych stopień zróżnicowania histopatologicznego (tzw. GRADING).
LECZENIE CHIRURGICZNE
Rozszerzone usunięcie macicy wraz z przydatkamki z/bez limfadenektomią miedniczną, okołoaortalną
A. Dla pacjentów otyłych z typem endometroidalnym G1 preferowaną metodą jest laparoskopowe usunięcie macicy wraz z przydatkami (TLH).
B. W pozostałych sytuacjach laparotomia (TAH) z koniecznością wykonania badania doraźnego
BADANIE DORAŹNE obejmuje:
Weryfikacja gradingu przedoperacyjnego
Stopień zajęcia mięśniówki (< lub > niż 50%)
Ocenę pT
Liczby usuniętych chłonnych (target dla miednicy 25-40; dla okołoaortalnych 10-20).
Zakres limfadenektomii zależy od algorytmy Mayo Clinic USA z 2014 roku. Algorytm jest standardem gdyż jako jedyny przebadany niezależnie Risc scoring system /RSS/ potwierdził w niezależnych badaniach najwyższą czułość i swoistość.
LECZENIE ADJUWANTOWE
Decyzja o ewentualnej radioterapii pooperacyjnej zależy od danych patologicznych pochodzących z ostatecznego badania histopatologicznego).
KWALIFIKACJA DO LECZENIA
Brak rozpoznania przed operacją!!!
a. Trzeba określić ryzyko obecności złośliwej zmiany nabłonkowej w jajnikach na podstawie Indexu ROMA lub CA125 względnie
b. Badanie USG TV z oceną RMI (Risk Malignancy Index)
c. Dla zmian obustronnych – ocena mammograficzna piersi
d. Dla dużych zmian jednostronnych z umiarkowanie podwyższonym markerem kolonoskopia
W przypadku dużego ryzyka raka jajnika wykonujemy laparotomię, wycinamy podejrzany guz i wysyłamy do oceny śródoperacyjnej.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Celem leczenia chirurgicznego raka jajnika jest osiągnięcie cytoredukcji optymalnej, którą definiuje się jako pozostawienie choroby resztkowej R<1cm. Szczególną formą cytoredukcji optymalnej jest usunięcie wszystkich widzialnych zmian nowotworowych R<1cm microscopic). Pozostawienie ponad 1 cm tkanki nowotworowej oznacza cytoredukcję suboptymalną. Pozostawienie zmian przekraczających swoim największym wymiarem > 2 cm jest uważane za cytoreducję nieoptymalną której efekt jest porównywalny z brakiem leczenia chirurgicznego.
1. Pierwotna operacja cytoredukcyjna w przypadku choroby makroskopowo ograniczonej do miednicy mniejszej.
Standardowym postępowaniem jest tu wycięcie macicy z przydatkami oraz innych zmian nowotworowych obecnych w miednicy mniejszej uwzględniając odcinkowe resekcje jelita grubego (esica, prostnica, górne część odbytnicy). Po osiągnięciu optymalnej cytoredukcji w miednicy mniejszej należy przystąpić do stagingu chirurgicznego w celu sprawdzenia czy rak pod postacią mikroskopową nie przekracza granic wchodu miednicy.
2. Pierwotna operacja cytoredukcyjna w przypadku choroby makroskopowo wychodzącej poza obszar miednicy mniejszej.
Głównym celem operacji w takich przypadkach jest cytoredukcja wszystkich widzialnych zmian nowotworowych. Zatem poza usunięciem macicy z przydatkami oraz innych zmian rakowych obecnych w miednicy należy usunąć zajęte przez nowotwór struktury zlokalizowanych w jamie brzusznej i nadbrzuszu. Nacieczoną przez raka sieć większą należy zresekować radykalnie uwzględniając usunięcie więzadła żołądkowo-poprzeczniczego i żołądkowo- śledzionowego, a nierzadko również śledziony gdyż nowotwór bardzo często nacieka jej wnękę lub torebkę. Należy podkreślić że omentektomia wykonywana w przypadku wyłącznie miednicznej lokalizacji raka ma charakter diagnostyczny, natomiast gdy w sieci widoczne są makroskopowo przerzuty to jej usunięcie nie jest elementem stagingu tylko cytoredukcji. Przy rozlanych naciekach w nadbrzuszu nierzadko konieczne są resekcje zarówno dystalnej części trzustki jak i fragmentów żołądka. Gdy naciekiem objęta jest otrzewna pokrywająca kopuły przepony należy ją w całości usunąć uprzednio mobilizując wątrobę. W skrajnych przypadkach w których guzy nowotworowe naciekają krezkę poprzecznicy przeprowadza się stosownie do strony lewą lub prawą hemikolektomię.
Wykonujemy oba opisane wariant pierwotnej operacji cytoredukcyjnej a ponadto:
Jako jedyni w Polsce i nieliczni na świecie wykonujemy blokowe usunięcie otrzewnej miednicy wraz z macicą, przydatkami oraz zmienionym nowotworowo jelitem grubym co stwarza możliwość osiągnięcia R< 1cm microscopic również w zaawansowanych stadiach choroby.
a. Pacjent musi posiadać rozpoznanie histopatologiczne potwierdzające obecność raka a dla stanów przedrakowych (śródnabłonkowej neoplazji) określenie typu zmiany: uVIN lub dVIN.
UWAGA:
Historyczny podział na VIN I, VIN II, VIN III nie obowiązuje już od 2006 i nie daje żadnej informacji predykcyjnej.