KWALIFIKACJA DO LECZENIA

a.       Pacjent musi posiadać rozpoznanie histopatologiczne (wycinki I lub wyskrobiny z kanału).

W celu decyzji o leczeniu chirurgicznym lub o dyskwalifikacji z zabiegu (operujemy tylko do FIGO II A) chora musi mieć:

b.      określony stopień zaawansowania klinicznego (badanie we wziernikach, per vaginam i per rectum)

c.       MRI miednicy mniejszej z dyfuzją w celu oceny zajęcia przymacicznego

d.      RTG klatki piersiowej

 LECZENIE CHIRURGICZNE

Standardowe postępowanie:

Zakres leczenia operacyjnego zależy od śródoperacyjnej oceny histopatologicznej węzłów chłonnych zatem operację zaczyna się od limfadenektomii miednicznej i okołoaortalnej do poziomu tętnicy krezkowej dolnej.

BADANIE DORAŹNE JEST KLUCZOWE

Brak przerzutów w układzie chłonnym – wykonuje się radykalną histerektomię typu III (275pkt).

Obecność przerzutów w układzie chłonnym – odstępuje się od usunięcia macicy i przydatków*

 Operację przeprowadzamy klasycznie poprzez laparotomię lub z zastosowaniem techniki laparoskopowej – certyfikat LIGO /Laparoscopic Institute for Gynecology and Oncology/ z San Francisco US.

Wykonujemy również jako jedyni w Polsce:

TMMR- total Mesometral Resection z leczniczą limfadenektomią miedniczną.

Operacja przeprowadzona jest zgodnie z techniką Hoeckla i zasadami chirurgii kompartmentowej. Polega na usunięciu jednorodnego ontogenetycznie kompartmentu do którego należą: macica wraz z mezometrum oraz wszystkie węzły chłonne leżące pomiędzy dolnym i górnym spotem podbrzusznym układu autonomicznego. Jest procedura zatwierdzona i promowana przez European Society of Gynecology and Oncology /ESGO/, której celem jest nie stosowanie radioterapii adiuwantowej.

Dedykowana jest młodym pacjentkom z rakiem szyjki u których ryzyko wyindukowanego nowotworu wtórnego jest znacznie większe niż ryzyko nawrotu po tak skutecznym leczeniu operacyjnym.

LECZENIE ADJUWANTOWE

Decyzja o ewentualnej radiochemioterapii pooperacyjnej powinna być oparta na GOG-score (kalkulator ryzyka nawrotu wyliczony z danych pochodzących z ostatecznego badania histopatologicznego).

a.       Pacjent musi posiadać rozpoznanie histopatologiczne (wyskrobiny z kanału szyjki i jamy macicy) w którym jest określony typ histologiczny nowotworu (rak endometrialny/rak surowiczy) oraz dla raków endometrialnych stopień zróżnicowania histopatologicznego (tzw. GRADING).

LECZENIE CHIRURGICZNE

Rozszerzone usunięcie macicy wraz z przydatkamki z/bez limfadenektomią miedniczną, okołoaortalną

A.    Dla pacjentów otyłych z typem endometroidalnym G1 preferowaną metodą jest laparoskopowe usunięcie macicy wraz z przydatkami (TLH).

B.     W pozostałych sytuacjach laparotomia (TAH) z koniecznością wykonania badania doraźnego

BADANIE DORAŹNE obejmuje:

Weryfikacja gradingu przedoperacyjnego

Stopień zajęcia mięśniówki (< lub > niż 50%)

Ocenę pT

Liczby usuniętych chłonnych (target dla miednicy 25-40; dla okołoaortalnych 10-20).

 Zakres limfadenektomii zależy od algorytmy Mayo Clinic USA z 2014 roku. Algorytm jest standardem gdyż jako jedyny przebadany niezależnie Risc scoring system /RSS/ potwierdził w niezależnych badaniach najwyższą czułość i swoistość.

LECZENIE ADJUWANTOWE

Decyzja o ewentualnej radioterapii pooperacyjnej zależy od danych patologicznych pochodzących z ostatecznego badania histopatologicznego).

 KWALIFIKACJA DO LECZENIA

Brak rozpoznania przed operacją!!!

a.       Trzeba określić ryzyko obecności złośliwej zmiany nabłonkowej w jajnikach na podstawie Indexu ROMA lub CA125 względnie

b.      Badanie USG TV z oceną RMI (Risk Malignancy Index)

c.       Dla zmian obustronnych – ocena mammograficzna piersi

d.      Dla dużych zmian jednostronnych z umiarkowanie podwyższonym markerem kolonoskopia

W przypadku dużego ryzyka raka jajnika wykonujemy laparotomię, wycinamy podejrzany guz i wysyłamy do oceny śródoperacyjnej.

LECZENIE CHIRURGICZNE

Celem leczenia chirurgicznego raka jajnika jest osiągnięcie cytoredukcji optymalnej, którą definiuje się jako pozostawienie choroby resztkowej R<1cm. Szczególną formą cytoredukcji optymalnej jest usunięcie wszystkich widzialnych zmian nowotworowych R<1cm microscopic). Pozostawienie ponad 1 cm tkanki nowotworowej oznacza cytoredukcję suboptymalną. Pozostawienie zmian przekraczających swoim największym wymiarem > 2 cm jest uważane za cytoreducję nieoptymalną której efekt jest porównywalny z brakiem leczenia chirurgicznego.

 1.      Pierwotna operacja cytoredukcyjna w przypadku choroby makroskopowo ograniczonej do miednicy mniejszej.

Standardowym postępowaniem jest tu wycięcie macicy z przydatkami oraz innych zmian nowotworowych obecnych w miednicy mniejszej uwzględniając odcinkowe resekcje jelita grubego (esica, prostnica, górne część odbytnicy). Po osiągnięciu optymalnej cytoredukcji w miednicy mniejszej należy przystąpić do stagingu chirurgicznego w celu sprawdzenia czy rak pod postacią mikroskopową nie przekracza granic wchodu miednicy.

 2.      Pierwotna operacja cytoredukcyjna w przypadku choroby makroskopowo wychodzącej poza obszar miednicy mniejszej.

Głównym celem operacji w takich przypadkach jest cytoredukcja wszystkich widzialnych zmian nowotworowych. Zatem poza usunięciem macicy z przydatkami oraz innych zmian rakowych obecnych w miednicy należy usunąć zajęte przez nowotwór struktury zlokalizowanych w jamie brzusznej i nadbrzuszu. Nacieczoną przez raka sieć większą należy zresekować radykalnie uwzględniając usunięcie więzadła żołądkowo-poprzeczniczego i żołądkowo- śledzionowego, a nierzadko również śledziony gdyż nowotwór bardzo często nacieka jej wnękę lub torebkę. Należy podkreślić że omentektomia wykonywana w przypadku wyłącznie miednicznej lokalizacji raka ma charakter diagnostyczny, natomiast gdy w sieci widoczne są makroskopowo przerzuty to jej usunięcie nie jest elementem stagingu tylko cytoredukcji. Przy rozlanych naciekach w nadbrzuszu nierzadko konieczne są resekcje zarówno dystalnej części trzustki jak i fragmentów żołądka. Gdy naciekiem objęta jest otrzewna pokrywająca kopuły przepony należy ją w całości usunąć uprzednio mobilizując wątrobę. W skrajnych przypadkach w których guzy nowotworowe naciekają krezkę poprzecznicy przeprowadza się stosownie do strony lewą lub prawą hemikolektomię.

 Wykonujemy oba opisane wariant pierwotnej operacji cytoredukcyjnej a ponadto:

Jako jedyni w Polsce i nieliczni na świecie wykonujemy blokowe usunięcie otrzewnej miednicy wraz z macicą, przydatkami oraz zmienionym nowotworowo jelitem grubym co stwarza możliwość osiągnięcia R< 1cm microscopic również w zaawansowanych stadiach choroby.

a.       Pacjent musi posiadać rozpoznanie histopatologiczne potwierdzające obecność raka a dla stanów przedrakowych (śródnabłonkowej neoplazji) określenie typu zmiany: uVIN lub dVIN.

UWAGA:

Historyczny podział na VIN I, VIN II, VIN III nie obowiązuje już od 2006 i nie daje żadnej informacji predykcyjnej.