Amputacja z jednoczasową rekonstrukcją piersi (IBR – immidiate
breast reconstruction) stanowi drugi po leczeniu oszczędzającym kluczowy
element idei onkoplastycznego leczenia raka piersi. Dążymy do tego, aby u
każdej pacjentki zakwalifikowanej do amputacji z powodu raka piersi
rozważyć wykonanie jednoczasowej rekonstrukcji. W USA odsetek IBR wynosi
około 60%, w Polsce według różnych danych IBR stanowi około 20-40%
wszystkich mastektomii.
Według zaleceń (NCCN, AGO, PTCHO) 99% pacjentek zakwalifikowanych
do amputacji kwalifikuje się do jednoczasowego odtworzenia piersi.
Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest rozpoznanie histopatologiczne
raka zapalnego.
Zarówno światowe (NCCN, AGO), jak i polskie wytyczne (PTCHO)
potwierdzają, iż amputacja z jednoczasową rekonstrukcją jest tak samo
bezpieczna onkologicznie jak klasyczna mastektomia.
W zabiegu amputacji z jednoczasową rekonstrukcją usuwamy cały
gruczoł piersiowy, aczkolwiek zaoszczędzamy skórę i tkankę podskórną. Na
podstawie badań przedoperacyjnych, rozmowy z pacjentką oraz lokalizacji
nowotworu planujemy cięcie przedoperacyjne. Preferujemy wykonywanie cięć w kwadrancie dolno-bocznym lub w fałdzie podsutkowym
(technika prepektoralna) ze względu na anatomię ukrwienia i unerwienia
kompleksu brodawka-otoczka. Z wybranego cięcia usuwamy gruczoł
piersiowy, a następnie oddajemy do badania histopatologicznego. W
większości przypadków nie usuwamy kompleksu brodawka-otoczka (NSM –
nipple sparing mastectomy). Jeśli istnieje taka konieczność – z tego
samego lub osobnego cięcia usuwamy węzeł chłonny wartowniczy (SLN –
sentinel lymph node) lub I i II piętro dołu pachowego (limfadenektomia
pachowa). Następnie odpowiednio dobrany implant/ekspander wkładamy do
wytworzonej loży pod lub nad mięsień piersiowy większy. Po założeniu
drenu, zakładamy szwy stabilizacyjne i zamykamy ranę szwami
warstwowymi.
1-3,5 godziny (w zależności od techniki operacyjnej oraz ilości rekonstruowanych piersi)
Aby wypełnić miejsce po usuniętym gruczole używamy wszczepu silikonowego, czyli implantu lub ekspandera tkankowego.
Ekspander tkankowy cechuje się wyglądem implantu silikonowego – pokryty jest powłoką silikonową a wypełniony jest solą fizjologiczną Na przedniej powierzchni posiada zastawkę, poprzez którą możemy odpuścić sól (w razie pojawienia się powikłań i problemów z gojeniem) lub dopełnić (po wygojeniu rany) celem rozciągnięcia tkanek nad ekspanderem. Umieszczenie ekspandera pozwala nam zredukować ryzyko powikłań w grupach wysokiego ryzyka (nikotynizm, naciek skóry, otyłość, duży rozmiar piersi, znaczna ptoza piersi). Po zakończeniu procesu dopełniania pacjentkę czeka kolejny zabieg – wymiany ekspandera na implant stały.
W większości przypadków od razu rekonstruujemy pierś przy użyciu implantu silikonowego. Wypełniony jest on żelem silikonowym wysokiej spoistości, a prawidłowo dobrany idealnie wypełnia lożę po usuniętym gruczole. Najczęściej stosujemy implanty anatomiczne o maksymalnej projekcji. Pracujemy na implantach firmy Motiva i Mentor.
W wyjątkowych sytuacjach w lożę po usuniętym gruczole wstawiamy płat DIEP
(DIEP – deep inferior epigastric perforator), czyli płat pobrany przy
wykorzystaniu tkanek z powłok brzusznych i zaoszczędzeniu mięśni prostych brzucha.
W klasycznej technice implant umieszczany jest w loży pod mięśniem piersiowym większym z ewentualną mobilizacją mięśnia zębatego przedniego, jego powięzi lub założenia szwów stabilizacyjnych na bocznej powierzchni implantu. Ta technika daje dobre pokrycie implantu, zwiększając bezpieczeństwo w razie problemów z gojeniem rany, aczkolwiek wiąże się z uszkodzeniem zdrowego mięśnia, animacją (zaciąganiem implantu i deformowaniem ze względu na skurcz mięśnia ułożonego nad implantem), obniżoną ruchomością piersi oraz mniejszą maksymalną projekcją (związane z uciskiem mięśnia na implant).
Na chwilę obecną dominuje trend w kierunku wykonywania rekonstrukcji prepektoralnych, czyli
umieszczaniu implantu w pozycji nad mięśniem piersiowym większym – bez
konieczności uszkodzenia mięśnia piersiowego, przy wytworzeniu loży
implantu przy użyciu siatek syntetycznych lub macierzy acelularnych
(ADM). Zaletą tej techniki jest:
brak animacji,
szybszy powrót do sprawności fizycznej,
większa ruchomość, oraz naturalność,
wyższa projekcja rekonstruowanych piersi.
Technika ta jest zdecydowanie rekomendowana dla osób aktywnych
fizycznie. Minusem tej techniki jest nieco większa ilość płynu w okresie
pooperacyjnym (dłużej zostawiamy dren) oraz – szczególnie u osób
szczupłych – kontur implantu może być bardziej widoczny w kwadrantach
przyśrodkowych (rippling). Ten problem może być rozwiązany przy pomocy
lipofillingu.
Do pokrycia implantu w technice prepektoralnej wykorzystujemy ADM (acellular dermal matrix) oraz siatki syntetyczne. Wykorzystujemy tylko materiały wchłanialne, dlatego po kilku miesiącach oba materiały ulegają wchłonięciu – zrastają się z tkankami otaczającymi.
W USA od roku 1994 stosuje się ADM. Obecnie przy użyciu ADM (acelllular dermal matrix), czyli bezkomórkowej macierzy pochodzenia dermalnego – specyficznego rodzaju pokrycia tkankowego (powłoki), która stanowi świetne uzupełnienie naturalnych tkanek pacjentki. Wykonuje się kilkadziesiąt tysięcy operacji rekonstrukcyjnych piersi rocznie. ADM może stanowić ekwiwalent mięśnia piersiowego większego, a tym samym naturalne pokrycie implantu. Jest to produkt w 100% biologiczny, pozyskiwany w skomplikowanym procesie przetwarzania tkanek zwierzęcych. Dzięki takiemu pochodzeniu oraz niskiej immunogenności nie ma możliwości odrzucenia produktu przez organizm jako ciała obcego. Strukturalny charakter ADM praktycznie redukuje ryzyko palpacyjnego „wymacania‘ materiału i związanego z tym dyskomfortu. Dla chirurga użycie ADM jest stosunkowo proste technicznie oraz wysoce intuicyjne. Obecnie korzystamy z różnych ADM dostępnych na polskim rynku: Exaflex, Braxxon, Versalis. Niestety czasami pojawia się reakcja organizmu na ADM w postaci seromy lub red breast syndrome. Takie przypadki leczone są zachowawczo.
W większości przypadków nadal używamy siatek syntetycznych (Seragyn, TIGR Matrix), będące standardem stosowanym na świecie. Stosujemy siatki całkowicie wchłanialne, które po paru miesiącach ulegają absorpcji. W przypadku siatek zmniejsza się ryzyko seromy oraz red breast syndrome, aczkolwiek mogą się pojawić problemy z gojeniem u szczupłych pacjentek.
U 80% pacjentek nie ma znaczenia, który z materiałów zostanie użyty
podczas rekonstrukcji prepektoralnej, dlatego rodzaj materiału dobieramy
indywidualnie, analizując potencjalne
powikłania i problemy techniczne, które mogą pojawić się podczas
zabiegu. Wykorzystujemy tylko materiały wchłanialne, dlatego po kilku
miesiącach oba materiały ulegają absorpcji – zrastają się z tkankami
otaczającymi.
W przypadku, gdy kompleks brodawka-otoczka zlokalizowany jest
poniżej fałdu podsutkowego mówimy o piersiach opadających (ptotycznych).
Przy nieznacznej ptozie (I stopień) lub pseudoptozie kwalifikacja
pacjentki do techniki prepektoralnej i odpowiednie dobranie implantu
pozwoli nam w znacznym stopniu zredukować efekt wizualnego opadania.
Przy znacznej ptozie kwalifikujemy pacjentkę do mastektomii redukcyjnej sposobem Navy
(SRM – skin reducing mastectomy m. Nava). W takiej sytuacji zredukujemy
nadmiar skóry, zwężymy pierś wraz z przeniesieniem kompleksu
brodawka-otoczka we właściwe miejsce, co doprowadzi do podniesienia
piersi i uzyskania efektu piersi „młodzieńczej“. Niestety ze względu na
zakres zmian, których dokonujemy, technika ta wiąże się z odnerwieniem i
utratą czucia kompleksu brodawka-otoczka, blizną w kształcie odwróconej
litery T oraz z podwyższonym ryzykiem problemów z gojeniem rany. Z tego
powodu niejednokrotnie u pacjentek z grupy podwyższonego ryzyka powikłań
okołoopercyjnych w pierwszym etapie stosujemy ekspander tkankowy.
Szacuje się, że statystyczna Polka ma 12% szansy na wystąpienie u niej w ciągu swojego życia ogniska raka piersi. Najnowsze dane pokazują, że 3-5% raków piersi związane jest z silnie udokumentowanym podłożem genetycznym. W tej grupie chorych największy odsetek stanowią pacjentki obciążone mutacją BRCA 1 oraz BRCA 2 U tych chorych ryzyko wystąpienia raka piersi wynosi odpowiednio 55-85% oraz 30-60%. Standardem proponowanym w tej grupie chorych powinna być mastektomia profilaktyczna z jednoczasową rekonstrukcją implantem. Dzięki takiemu rozwiązaniu redukujemy ryzyko wystąpienia raka piersi o około 95%.
U pacjentek operowanych profilaktycznie nie usuwamy kompleksu brodawka-otoczka ani węzłów chłonnych. Większość pacjentek preferuje technikę prepektoralną, w której cięcie zlokalizowane jest w fałdzie podsutkowym – praktycznie niewidoczne przy odpowiednim dobraniu implantu.
Zabieg chirurgiczny, który z jednej strony odpowiada potrzebom onkologicznym, z drugiej strony stawia zarówno pacjenta jak i chirurga w zupełnie nowej sytuacji – konieczności operowania zdrowego narządu. Taka sytuacja powoduje konieczność mentalnej zmiany w umyśle pacjenta odnośnie akceptacji końcowego efektu rekonstruowanej piersi, a jednocześnie sprawia, że każde powikłanie pooperacyjne stawia w umyśle pacjenta pytanie o konieczność zabiegu, a tym samym przekłada się na stopień zadowolenia z operacji i ewentualną roszczeniowość. Tym samym, istnieje ciągłe dążenie do szukania technik chirurgicznych, i rozwiązań technologicznych minimalizujących wystąpienie powikłań w tej specyficznej i wyjątkowej grupie chorych.
Do kwalifikacji do mastektomii
profilaktycznej z jednoczasową rekonstrukcją niezbędny jest MRI piersi
z kontrastem oraz konsultacja psychologa.
Odkażaj ranę codziennie środkiem odkażającym – Skinspet/Kodan – a następnie załóż czysty opatrunek.
Przy mastektomii redukcyjnej – opatrunek z brodawki nie może być usunięty przez 7-10 dni.
Noś gorset i pas pooperacyjny przez 6 tygodni całą dobę oraz dodatkowo 2 tygodnie w nocy (przy technice prepektoralnej tylko gorset).
Ustal termin wizyty kontrolnej już przed zabiegiem.
Z drenem wyjdź ze szpitala. Spisuj ile treści zbiera się w drenie na dobę. Dren zostanie usunięty na pierwszej wizycie kontrolnej.