Rejestracja: (+48) 58 524 15 00
LEKARZE SZPITAL PRZYCHODNIA PRZEPUKLINY OKULISTYKA CENNIK
POŁOŻNICTWO GINEKOLOGIA 24H SENIORZY PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY GALERIA BEZPIECZNY SZPITAL

Amputacja z jednoczasową rekonstrukcją piersi (IBR)

Amputacja z jednoczasową rekonstrukcją piersi (IBR)


Amputacja z jednoczasową rekonstrukcją piersi (IBR – immidiate breast reconstruction) stanowi drugi po leczeniu oszczędzającym kluczowy element idei onkoplastycznego leczenia raka piersi. Dążymy do tego, aby u każdej pacjentki zakwalifikowanej do amputacji z powodu raka piersi rozważyć wykonanie jednoczasowej rekonstrukcji. W USA odsetek IBR wynosi około 60%, w Polsce według różnych danych IBR stanowi około 20-40% wszystkich mastektomii.

Dla kogo?


Według zaleceń (NCCN, AGO, PTCHO) 99% pacjentek zakwalifikowanych do amputacji kwalifikuje się do jednoczasowego odtworzenia piersi. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest rozpoznanie histopatologiczne raka zapalnego.

Uwaga:


  • Radioterapia pooperacyjna nie jest przeciwwskazaniem do IBR,
  • Naciek skóry/kompleksu brodawka-otoczka nie jest przeciwwskazaniem do IBR,
  • Wielkość guza nie jest przeciwwskazaniem do IBR,
  • Chemioterapia przedoperacyjna nie jest przeciwwskazaniem do IBR,
  • Opadanie piersi (ptoza) nie jest przeciwwskazaniem do IBR.


Bezpieczeństwo onkologiczne?


Zarówno światowe (NCCN, AGO), jak i polskie wytyczne (PTCHO) potwierdzają, iż amputacja z jednoczasową rekonstrukcją jest tak samo bezpieczna onkologicznie jak klasyczna mastektomia.

Technika operacyjna?

W zabiegu amputacji z jednoczasową rekonstrukcją usuwamy cały gruczoł piersiowy, aczkolwiek zaoszczędzamy skórę i tkankę podskórną. Na podstawie badań przedoperacyjnych, rozmowy z pacjentką oraz lokalizacji nowotworu planujemy cięcie przedoperacyjne. Preferujemy wykonywanie cięć w kwadrancie dolno-bocznym lub w fałdzie podsutkowym (technika prepektoralna) ze względu na anatomię ukrwienia i unerwienia kompleksu brodawka-otoczka. Z wybranego cięcia usuwamy gruczoł piersiowy, a następnie oddajemy do badania histopatologicznego. W większości przypadków nie usuwamy kompleksu brodawka-otoczka (NSM – nipple sparing mastectomy). Jeśli istnieje taka konieczność – z tego samego lub osobnego cięcia usuwamy węzeł chłonny wartowniczy (SLN – sentinel lymph node) lub I i II piętro dołu pachowego (limfadenektomia pachowa). Następnie odpowiednio dobrany implant/ekspander wkładamy do wytworzonej loży pod lub nad mięsień piersiowy większy. Po założeniu drenu, zakładamy szwy stabilizacyjne i zamykamy ranę szwami warstwowymi.

Czas trwania zabiegu


1-3,5 godziny (w zależności od techniki operacyjnej oraz ilości rekonstruowanych piersi)

Co zostało umieszczone w piersi?

Aby wypełnić miejsce po usuniętym gruczole używamy wszczepu silikonowego, czyli implantu lub ekspandera tkankowego.

Ekspander tkankowy cechuje się wyglądem implantu silikonowego – pokryty jest powłoką silikonową a wypełniony jest solą fizjologiczną Na przedniej powierzchni posiada zastawkę, poprzez którą możemy odpuścić sól (w razie pojawienia się powikłań i problemów z gojeniem) lub dopełnić (po wygojeniu rany) celem rozciągnięcia tkanek nad ekspanderem. Umieszczenie ekspandera pozwala nam zredukować ryzyko powikłań w grupach wysokiego ryzyka (nikotynizm, naciek skóry, otyłość, duży rozmiar piersi, znaczna ptoza piersi). Po zakończeniu procesu dopełniania pacjentkę czeka kolejny zabieg – wymiany ekspandera na implant stały.

W większości przypadków od razu rekonstruujemy pierś przy użyciu implantu silikonowego. Wypełniony jest on żelem silikonowym wysokiej spoistości, a prawidłowo dobrany idealnie wypełnia lożę po usuniętym gruczole. Najczęściej stosujemy implanty anatomiczne o maksymalnej projekcji. Pracujemy na implantach firmy Motiva i Mentor.

W wyjątkowych sytuacjach w lożę po usuniętym gruczole wstawiamy płat DIEP (DIEP – deep inferior epigastric perforator), czyli płat pobrany przy wykorzystaniu tkanek z powłok brzusznych i zaoszczędzeniu mięśni prostych brzucha.

Technika klasyczna a technika prepektoralna?

W klasycznej technice implant umieszczany jest w loży pod mięśniem piersiowym większym z ewentualną mobilizacją mięśnia zębatego przedniego, jego powięzi lub założenia szwów stabilizacyjnych na bocznej powierzchni implantu. Ta technika daje dobre pokrycie implantu, zwiększając bezpieczeństwo w razie problemów z gojeniem rany, aczkolwiek wiąże się z uszkodzeniem zdrowego mięśnia, animacją (zaciąganiem implantu i deformowaniem ze względu na skurcz mięśnia ułożonego nad implantem), obniżoną ruchomością piersi oraz mniejszą maksymalną projekcją (związane z uciskiem mięśnia na implant).

Na chwilę obecną dominuje trend w kierunku wykonywania rekonstrukcji prepektoralnych, czyli umieszczaniu implantu w pozycji nad mięśniem piersiowym większym – bez konieczności uszkodzenia mięśnia piersiowego, przy wytworzeniu loży implantu przy użyciu siatek syntetycznych lub macierzy acelularnych (ADM). Zaletą tej techniki jest:

  • brak animacji,

  • szybszy powrót do sprawności fizycznej,

  • większa ruchomość, oraz naturalność,

  • wyższa projekcja rekonstruowanych piersi.

Technika ta jest zdecydowanie rekomendowana dla osób aktywnych fizycznie. Minusem tej techniki jest nieco większa ilość płynu w okresie pooperacyjnym (dłużej zostawiamy dren) oraz – szczególnie u osób szczupłych – kontur implantu może być bardziej widoczny w kwadrantach przyśrodkowych (rippling). Ten problem może być rozwiązany przy pomocy lipofillingu.


ADM czy siatka syntetyczna?

Do pokrycia implantu w technice prepektoralnej wykorzystujemy ADM (acellular dermal matrix) oraz siatki syntetyczne. Wykorzystujemy tylko materiały wchłanialne, dlatego po kilku miesiącach oba materiały ulegają wchłonięciu – zrastają się z tkankami otaczającymi.

W USA od roku 1994 stosuje się ADM. Obecnie przy użyciu ADM (acelllular dermal matrix), czyli bezkomórkowej macierzy pochodzenia dermalnego – specyficznego rodzaju pokrycia tkankowego (powłoki), która stanowi świetne uzupełnienie naturalnych tkanek pacjentki. Wykonuje się kilkadziesiąt tysięcy operacji rekonstrukcyjnych piersi rocznie. ADM może stanowić ekwiwalent mięśnia piersiowego większego, a tym samym naturalne pokrycie implantu. Jest to produkt w 100% biologiczny, pozyskiwany w skomplikowanym procesie przetwarzania tkanek zwierzęcych. Dzięki takiemu pochodzeniu oraz niskiej immunogenności nie ma możliwości odrzucenia produktu przez organizm jako ciała obcego. Strukturalny charakter ADM praktycznie redukuje ryzyko palpacyjnego „wymacania‘ materiału i związanego z tym dyskomfortu. Dla chirurga użycie ADM jest stosunkowo proste technicznie oraz wysoce intuicyjne. Obecnie korzystamy z różnych ADM dostępnych na polskim rynku: Exaflex, Braxxon, Versalis. Niestety czasami pojawia się reakcja organizmu na ADM w postaci seromy lub red breast syndrome. Takie przypadki leczone są zachowawczo.

W większości przypadków nadal używamy siatek syntetycznych (Seragyn, TIGR Matrix), będące standardem stosowanym na świecie. Stosujemy siatki całkowicie wchłanialne, które po paru miesiącach ulegają absorpcji. W przypadku siatek zmniejsza się ryzyko seromy oraz red breast syndrome, aczkolwiek mogą się pojawić problemy z gojeniem u szczupłych pacjentek.

U 80% pacjentek nie ma znaczenia, który z materiałów zostanie użyty podczas rekonstrukcji prepektoralnej, dlatego rodzaj materiału dobieramy indywidualnie, analizując potencjalne powikłania i problemy techniczne, które mogą pojawić się podczas zabiegu. Wykorzystujemy tylko materiały wchłanialne, dlatego po kilku miesiącach oba materiały ulegają absorpcji – zrastają się z tkankami otaczającymi.


Piersi opadające – co dalej?

W przypadku, gdy kompleks brodawka-otoczka zlokalizowany jest poniżej fałdu podsutkowego mówimy o piersiach opadających (ptotycznych). Przy nieznacznej ptozie (I stopień) lub pseudoptozie kwalifikacja pacjentki do techniki prepektoralnej i odpowiednie dobranie implantu pozwoli nam w znacznym stopniu zredukować efekt wizualnego opadania. Przy znacznej ptozie kwalifikujemy pacjentkę do mastektomii redukcyjnej sposobem Navy (SRM – skin reducing mastectomy m. Nava). W takiej sytuacji zredukujemy nadmiar skóry, zwężymy pierś wraz z przeniesieniem kompleksu brodawka-otoczka we właściwe miejsce, co doprowadzi do podniesienia piersi i uzyskania efektu piersi „młodzieńczej“. Niestety ze względu na zakres zmian, których dokonujemy, technika ta wiąże się z odnerwieniem i utratą czucia kompleksu brodawka-otoczka, blizną w kształcie odwróconej litery T oraz z podwyższonym ryzykiem problemów z gojeniem rany. Z tego powodu niejednokrotnie u pacjentek z grupy podwyższonego ryzyka powikłań okołoopercyjnych w pierwszym etapie stosujemy ekspander tkankowy.


Zabiegi profilaktyczne

Szacuje się, że statystyczna Polka ma 12% szansy na wystąpienie u niej w ciągu swojego życia ogniska raka piersi. Najnowsze dane pokazują, że 3-5% raków piersi związane jest z silnie udokumentowanym podłożem genetycznym. W tej grupie chorych największy odsetek stanowią pacjentki obciążone mutacją BRCA 1 oraz BRCA 2 U tych chorych ryzyko wystąpienia raka piersi wynosi odpowiednio 55-85% oraz 30-60%. Standardem proponowanym w tej grupie chorych powinna być mastektomia profilaktyczna z jednoczasową rekonstrukcją implantem. Dzięki takiemu rozwiązaniu redukujemy ryzyko wystąpienia raka piersi o około 95%.

U pacjentek operowanych profilaktycznie nie usuwamy kompleksu brodawka-otoczka ani węzłów chłonnych. Większość pacjentek preferuje technikę prepektoralną, w której cięcie zlokalizowane jest w fałdzie podsutkowym – praktycznie niewidoczne przy odpowiednim dobraniu implantu.

Zabieg chirurgiczny, który z jednej strony odpowiada potrzebom onkologicznym, z drugiej strony stawia zarówno pacjenta jak i chirurga w zupełnie nowej sytuacji – konieczności operowania zdrowego narządu. Taka sytuacja powoduje konieczność mentalnej zmiany w umyśle pacjenta odnośnie akceptacji końcowego efektu rekonstruowanej piersi, a jednocześnie sprawia, że każde powikłanie pooperacyjne stawia w umyśle pacjenta pytanie o konieczność zabiegu, a tym samym przekłada się na stopień zadowolenia z operacji i ewentualną roszczeniowość. Tym samym, istnieje ciągłe dążenie do szukania technik chirurgicznych, i rozwiązań technologicznych minimalizujących wystąpienie powikłań w tej specyficznej i wyjątkowej grupie chorych.


Do kwalifikacji do mastektomii profilaktycznej z jednoczasową rekonstrukcją niezbędny jest MRI piersi z kontrastem oraz konsultacja psychologa.


Opieka pooperacyjna
  • Odkażaj ranę codziennie środkiem odkażającym – Skinspet/Kodan – a następnie załóż czysty opatrunek.

  • Przy mastektomii redukcyjnej – opatrunek z brodawki nie może być usunięty przez 7-10 dni.

  • Noś gorset i pas pooperacyjny przez 6 tygodni całą dobę oraz dodatkowo 2 tygodnie w nocy (przy technice prepektoralnej tylko gorset).

  • Ustal termin wizyty kontrolnej już przed zabiegiem.

  • Z drenem wyjdź ze szpitala. Spisuj ile treści zbiera się w drenie na dobę. Dren zostanie usunięty na pierwszej wizycie kontrolnej.


Pamiętaj iż w 99% kwalifikacja do mastektomii nie musi kończyć się utratą piersi. Masz wybór – podejmij decyzję świadomie! Zapraszamy na konsultację – odpowiemy na pytania i rozwiejemy wątpliwości.

Informacja

Zapoznaj się z ważnnymi dokumentami do pobrania dla pacjentów szpitala:
Dokumenty do pobrania

Formularz kontaktowy

Ładowanie