Odroczona rekonstrukcja piersi płatem LD

Odroczona rekonstrukcja piersi płatem LD

Płat LD (LD – latissimus dorsi), czyli płat z mięśnia najszerszego grzbietu stanowi „koń roboczy“ w chirurgii naprawczej oraz rekonstrukcyjnej gruczołu piersiowego. Wprowadzenie płata LD pozwala nam pracować na nieuszkodzonej tkance (mięsień oraz wyspa skórno-podskórna), która umożliwia nam wycięcie i zastąpienie „starych“, zniszczonych tkanek.

Dla kogo?

• odroczone rekonstrukcje piersi po radioterapii – według wytycznych NCCN, AGO, PTCHO u pacjentek po amputacji oraz radioterapii rekomendowane jest wprowadzenie tkanek własnych. Optymalną techniką rekonstrukcji jest w tym przypadku płat DIEP, który rekonstruuje objętościowo pierś całkowicie tkanką własną. U pacjentek, u których niemożliwa jest kwalifikacja (lub nie akceptują tej techniki) do płata DIEP, płat LD z ekspanderem, a następnie implantem stałym jest opcją drugiego wyboru.

• amputacje piersi z jednoczasową rekonstrukcją (IBR) powikłane i zakończone usunięciem implantu,

• amputacje z jednoczasową rekonstrukcją zakończone deformacją estetyczną,

• odroczone rekonstrukcje płatem DIEP powikłane koniecznością usunięcia płata,

• leczenie oszczędzające (BCT) powikłane deformacją estetyczną,

• amputacje piersi powikłane „wypadnięciem“ płata skórnego, zakończone ubytkiem tkankowym,

• zespół Polanda (u mężczyzn) objawiający się brakiem mięśnia piersiowego większego, obecna deformacja klatki piersiowej,

• nowotwory skóry i tkanek miękkich (mięsaki) ściany klatki piersiowej zakwalifikowane do masywnych resekcji wielotkankowych,

• ubytki tkanek miękkich/kostne kończyn po urazach lub masywnych resekcjach onkologicznych (w naszej praktyce płat drugiego rzutu po ALT).

Technika operacyjna

W przypadku płata LD występuje sporo modyfikacji technicznych w zależności od sposobu wykorzystania płata i problemu, który ma on rozwiązać. Najczęściej stosowaną metodą jest odroczona amputacja piersi po radioterapii. Na początku zabiegu usuwamy starą bliznę po mastektomii wraz z dodatkowym fragmentem skóry naświetlanej – w zależności od oszacowanej wielkości pobieranego płata LD. Następnie preparujemy lożę (przestrzeń) pod nową pierś, na podstawie obrysu drugiej piersi oraz wytwarzamy tunel w tkance podskórnej w kierunku pachy (przez który przemieścimy wypreparowany płat LD). Z osobnego dostępu na plecach nacinamy skórę i tkankę podskórną aż do mięśnia – wrzeciono skórne zabrane wraz z mięśniem pozwoli nam uzupełnić ubytek tkanek na rekonstruowanej piersi. Odpreparujemy cały mięsień najszerszy grzbietu – po odcięciu go od tkanek otaczających przenosimy go do loży po piersi wcześniej wytworzonym tunelem. Ten etap zabiegu odbywa się na boku. Po przemieszczeniu płata do loży pacjent układany jest na plecach. Pod płat wszczepiamy częściowo dopełniony ekspander tkankowy, umieszczamy dreny, a następnie szyjemy tkankę podskórną i skórę.

Jak będzie wyglądała blizna na plecach?

Wygląd, długość i ułożenie blizny uzależnione są od charakteru ubytku na piersi i ilości skóry, która musi zostać pobrana. Najczęściej blizna ma długość kilkunastu centymetrów. Ułożenie blizny ustalamy wspólnie z pacjentką, aczkolwiek w większości przypadków blizna stanowi cienką, zakrzywioną linię, ułożoną zgodnie z liniami napięcia skóry (Langera).

Czy zawsze pobieramy cały mięsień?

Ilość pobieranego mięśnia i obecność wrzeciona skórnego uzależnione są od charakteru ubytku, który chcemy w danym przypadku uzupełnić. Stosujemy następujące modyfikacje płata LD:

TDAP/MS TDAP – (płat torako-dorsalny) w tej modyfikacji płata LD nie bierzemy mięśnia najszerszego grzbietu, stosowany jako płat wolny przy wypełnianiu ubytków innych lokalizacji.

MS LD – (muscle sparing LD) pobieramy jedynie 4-5 cm pasmo mięśnia najszerszego grzbietu, stosowany celem korekty po BCT lub przy radykalizacji (docięciu) po IBR.

LD – klasyczna postać płata, pobieramy większą część mięśnia najszerszego grzbietu, forma najczęściej stosowana przy odroczonych rekonstrukcjach piersi.

EXT LD – (extended LD), pobierany jest cały mięsień najszerszy grzbietu, a także 6 stref tkanki podskórnej w okolicach płata LD, które służą do objętościowego wypełnienia rekonstruowanej piersi, niejednokrotnie bez użycia implantu.

Czas trwania zabiegu

2-2,5 godziny

Czy może wystąpić obrzęk ręki po stronie operowanej?

Nie, w przypadku płata LD nie ingerujemy w zawartość dołu pachowego. Część zabiegu w obrębie pachy przeprowadzana jest w zakresie tkanki podskórnej, bez ingerencji w węzły chłonne. Obecne są prace opisujące redukcję obrzęku chłonnego po płacie LD.

Opieka pooperacyjna

• zostaniesz wypisana do domu w I dobie pooperacyjnej,

• odkażaj ranę codziennie środkiem odkażającym – Skinspet/Kodan – a następnie załóż czysty opatrunek,

• noś gorset i pas pooperacyjny przez 6 tygodni przez całą dobę oraz dodatkowo 2 tygodnie w nocy,

• ustal termin wizyty kontrolnej już przed zabiegiem,

• Na początku będziesz miała 3 dreny. Z drenem odprowadzającym chłonkę z pleców wyjdź ze szpitala. Pozostałe dreny zostaną usunięte przed wypisem jeśli drenaż będzie niewielki! Spisuj ile treści zbiera się w drenie/dobę. Dren zostanie usunięty na pierwszej wizycie kontrolnej.

• Obserwuj czy nie puchnie miejsce po pobraniu płata, czy gorączkujesz, czy rana jest zaczerwieniona. W razie wątpliwości skontaktuj się z lekarzem.